Dr A. Lazarus (Paris)

La question se pose après la publication de résultats de l’étude Rely, étude de non-infériorité d’un nouvel inhibiteur de la thrombine, le dabigatran, face à la warfarine, chez plus de 18000 patients dont le score CHADS était >  1 avec un antécédent de fibrillation atriale documentée.

Les patients ont été randomisés en 3 bras : warfarine avec INR cible entre 2 et 3, dabigatran à la dose de 110 mg 2 fois/jour (D110) ou 150 mg 2 fois/jour (D150) avec une durée de suivi de 2 ans. Le critère de jugement principal combinait la survenue d’accidents vasculaires cérébraux (ischémiques ou hémorragiques) et d’embolies systémiques.

Résultat :

1/ les deux dosages de dabigatran ne sont pas inférieurs à la warfarine ;
2/ la dose D150 apporte une réduction du risque de 34%, soit une efficacité supérieure à la warfarine.

Concernant le risque d’hémorragies graves liées au traitement, D110 s’avère supérieur à la warfarine, le groupe D150 apparaissant comparable à l’antivitamine K.

Le bénéfice lié au dabigatran est retrouvé quelle que soit la valeur du score CHADS, mais aussi chez les patients âgés et les insuffisants rénaux, au prix toutefois d’un risque hémorragique accru après 75 ans avec D150.

Enfin, 1983 cardioversions électriques ont été réalisées durant l’étude, dont les 2/3 sous dabigatran, sans différence entre D et warfarine dans la survenue de complications emboliques ou d’accidents  vasculaires cérébraux, faisant du dabigatran une alternative aux antivitamine K en préparation à un choc électrique.

Alors, va-t-on vers une baisse des contraintes pour les patients (fin des prélèvements pour mesure de l’INR) et les médecins (disparition des contraintes de vérification et d’adaptation des doses d’antivitamines K) avec en parallèle une efficacité ou une tolérance accrue ? On l’espère…

Article initialement publié dans la newsletter Electra d'avril 2010.