Dr M. Guenoun (Marseille)

En effet la communauté cardiologique ne sait, après 2011, à quel antiarythmique (AAR) se vouer… !

Après les bonnes surprises d’ATHENA, qui démontrait pour la première fois un bénéfice en termes de morbi-mortalité d’un AAR, la Dronédarone, dans la FA paroxystique, une série de mauvaises nouvelles vient rappeler la difficulté de manier les traitements AAR.

Rappelons le CAST (1983) qui jetait un premier pavé dans la mare, avec une surmortalité du traitement AAR (classe IC : Encainide, Flecainide) dans une population de patient ischémique avec dysfonction ventriculaire. L’amiodarone et le Sotalol représentaient alors l’alternative chez les patients fragiles. Ces 2 vieux médicaments ont résisté aux assauts des quelques nouveaux AAR qui échouent depuis 20 ans à démontrer l’absence d’effets arythmogènes.

Même si le Sotalol, dont l’efficacité est limitée, n’est exempt ni de torsades de pointe ni d’arythmogénicité sur les substrats pathologiques et notamment l’hypertrophie ventriculaire gauche.

La dysfonction VG, l’HVG, les sujets agés, les troubles conductifs, restent autant de terrains à haut risque pour les AAR. La drogue de référence, l’Amiodarone, dont les effets extracardiaques limitent l’utilisation, n’a pour autant jamais fait la preuve d’un bénéfice de mortalité, dans des études qui n’avaient pas toujours cet objectif, mais garde en France une place privilégiée... Les cardiologues restaient dans l’attente des descendants de l’Amiodarone, on comprend alors l’espoir qu’a suscité la Dronédarone.

Mais voilà que l’étude PALLAS est arrêtée en 2011, avec confirmation à l’AHA 2011 d’une surmortalité sur une population à haut risque en FA permanente. Certes, on peut se demander l’intérêt d’un AAR administré dans une population fragile, sans objectif rythmique de réduction ou rétablissement du rythme sinusal ? Le bénéfice attendu d’un AAR n’est il pas dans le maintien du rythme sinusal sans effet délétère… ?

L’EMA en juillet 2011, puis récemment la FDA en décembre ont tiré les leçons de cette étude et limité les indications de la Dronédarone à la population qui a démontré une balance bénéfice-risque favorable : patients présentant une FA paroxystique ou persistante lorsque le rythme sinusal a pu être rétabli. La dronédarone ne doit pas être prescrite à des patients en FA permanente, ou présentant une insuffisance cardiaque, ou encore une dysfonction VG ; les patients doivent être régulièrement surveillés du point de vue de leurs fonctions hépatique et pulmonaire, ainsi que du point de vue de leur rythme cardiaque (ECG tous les 3 mois pour la FDA).

Mais la France, en dé-remboursant en ce début d’année la Dronédarone, prend une position divergente difficile à comprendre d’un point de vue médical. Elle semble vouloir privilégier l’Amiodarone, ce qui consiste à revenir des recommandations 2010 à celle de 2006, quand les sociétés savantes proposent des guidelines 2011 pour remplacer celles de 2010 ! (2011 AHA/ACC Guidelines*).

L’Amiodarone, qui n’a donc jamais fait la preuve d’un rapport bénéfice-risque positif, vit aussi une fin d’année difficile, challengée par ce nouveau regard sur les AAR. Une analyse rétrospective de l’étude AFFIRM montre une surmortalité des patients sous Amiodarone (Saksena JACC 2011), quand l’étude DAPHNEE rapportée à l’AHA 2011 montre également une surmortalité de l’Amiodarone par rapport au placébo chez des patients avec dysfonction ventriculaire et troubles du rythme ventriculaire.

2011 : La fin des antiarythmiques ? On peut ainsi vraiment se poser la question.

Quelle prise en charge de la FA en 2012? La FA est un facteur de risque de mortalité indépendant et non discuté, mais aussi d’hospitalisation et de détérioration de la qualité de vie. La réponse la plus « raisonnable » parait celle des sociétés savantes et des autorités sanitaires européennes et américaines : encadrer la prescription et les indications de ces médicaments, utiles dans la prise en charge des arythmies, notamment symptomatiques. La situation française va etre singulière : elle prive (temporairement ?) les patients français d’une alternative thérapeutique dans un domaine où aucun médicament n’a démontré une supériorité écrasante ou une large innocuité. Après des mois d’utilisation, les cardiologues français devront essayer de substituer la dronédarone chez quelques milliers de patients, là où souvent après échec ou contre indication des classes I et des classes III, elle avait pu être proposée selon des guidelines désormais non grata en France.

Sur le principe, on peut s’interroger sur les raisons de cette singularité hexagonale ? S’agit il d’une décision médico-économique basée sur la notion du Service Médical Rendu (étonnant dans ce cas présent : un AAR n’est pas un veinotonique…) ? Quel aura été le rôle des experts rythmologues et des retours des enquêtes de terrain? La France peut elle se distinguer des recommandations internationales sans danger et sans confusion ? On ne pourra pas faire « l’économie » de ce débat…

Article initialement publié dans la newsletter Electra de Janvier 2012.

Cliquez sur l'image pour l'agrandir